Головокружение является одной из тех жалоб, которые невозможно правильно оценить только по ее краткому описанию. Один пациент называет головокружением вращение окружающих предметов, другой может иметь в виду неустойчивость при ходьбе, третий и вовсе пытается объяснить словом «головокружение» свое предобморочное состояние или слабость. Поэтому диагностика головокружения начинается не с назначения МРТ «на всякий случай», а с подробного расспроса и отоневрологического осмотра.

Отоневрологический осмотр помогает врачу понять, связаны ли симптомы с нарушением работы внутреннего уха, вестибулярного нерва, центральных отделов нервной системы, функциональными механизмами, слуховыми нарушениями или другими причинами. Во время такого осмотра оцениваются нистагм, глазодвигательные реакции, позиционные тесты, походка, координация, слуховые симптомы и неврологический статус. Именно эти данные часто позволяют выбрать правильное направление диагностики и избежать ненужных обследований.

Важно понимать, что отоневрологический осмотр не является способом для самостоятельной диагностики по описанию из интернета. Его проводит врач, владеющий определенными знаниями в отношении диагностики головокружения и нарушений равновесия. Однако пациенту полезно понимать, зачем врач просит следить глазами за предметом, поворачивает голову, проводит позиционные пробы, оценивает походку и задает вопросы о слухе, мигрени, тревоге, лекарствах. Это помогает спокойнее относиться к обследованию и лучше подготовиться к приему.

Содержание:

1. Что такое отоневрологический осмотр
2. Почему диагностика головокружения начинается не с МРТ?
3. Что врач уточняет до осмотра
4. Оценка нистагма и глазодвигательных реакций
5. Позиционные пробы при подозрении на ДППГ
6. Оценка равновесия, походки и координации
7. Слуховые симптомы при головокружении
8. Какие заболевания помогает заподозрить отоневрологический осмотр?
9. Когда нужны дополнительные обследования?
10. Частые вопросы об отоневрологическом осмотре
11. Для врачей
12. Источники литературы

Что такое отоневрологический осмотр

Отоневрологический осмотр это клиническая оценка пациента с головокружением, неустойчивостью, нарушением равновесия, шумом в ушах, приступами вращательного головокружения или другими жалобами, которые могут быть связаны с работой вестибулярной системы. Он находится на стыке неврологии и оториноларингологии, так как система равновесия включает внутреннее ухо, вестибулярный нерв, ствол мозга, мозжечок, зрительную систему, проприорецепцию (глубокую чувствительность) и механизмы контроля движений.

Задача осмотра состоит в оценке связи жалоб пациента с объективными признаками. При ДППГ важны позиционные пробы и характер нистагма, при вестибулярном нейроните важна оценка нистагма и вестибулоокулярного рефлекса, при болезни Меньера учитывается связь приступов со слуховыми симптомами, при вестибулярной мигрени анализируются особенности приступов и мигренозный анамнез, при ПППГ имеют значение длительная неустойчивость, зависимость от зрительных стимулов и избегание движений. Поэтому один и тот же набор жалоб может требовать разных диагностических шагов.

В ряде случаев отоневрологический осмотр позволяет уже на первом приеме предположить наиболее вероятную причину головокружения и выбрать дальнейшую тактику: назначить дополнительные исследования (МРТ, аудиометрия, тимпанометрия), или сразу провести репозиционный маневр, рекомендовать вестибулярную гимнастику, оценить сердечно-сосудистые причины или пересмотреть принимаемые лекарства. Именно поэтому при головокружении особенно важен не просто список дополнительных обследований, а клиническая логика их выбора.

Почему диагностика головокружения начинается не с МРТ?

МРТ является важным методом диагностики в неврологии, но при головокружении ее ценность часто завышают. Причина в том, что многие причины головокружения устанавливаются лишь по клинической картине и данным осмотра. Например, при ДППГ решающее значение имеют позиционные тесты и характер нистагма во время их проведения; при вестибулярном нейроните важны характеристики нистагма и оценка вестибулоокулярного рефлекса; при вестибулярной мигрени большое значение имеет связь приступов с мигренозными симптомами и анамнезом мигрени.

Это не означает, что МРТ при головокружении не нужно. Оно может быть необходимо при подозрении на инсульт, опухоль, демиелинизирующее заболевание, последствия травмы, а также при нетипичном течении, очаговых неврологических симптомах, новой выраженной головной боли, двоении, нарушении речи, слабости в конечностях или других признаках возможного поражения центральной нервной системы. В таких ситуациях нейровизуализация помогает исключить опасные причины симптомов.

Самое важное — это понимание того, что нормальное заключение МРТ не исключает ДППГ, вестибулярную мигрень, ПППГ, болезнь Меньера или многие другие причины головокружения. С другой стороны, случайные находки на МРТ не всегда объясняют жалобы пациента и иногда уводят диагностику в сторону.

Что врач уточняет до осмотра?

Перед отоневрологическим осмотром врач уточняет, что именно пациент называет головокружением: вращение окружающих предметов, неустойчивость, дурноту, предобморочное состояние, слабость или ощущение потери контроля при движении. Также важно понять, как начался симптом, сколько длится приступ, возникает ли он при повороте головы, вставании, ходьбе, поездке в транспорте, в местах со сложными визуальными стимулами или в покое.

Отдельно уточняются сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, головная боль, светобоязнь, шум или заложенность в ухе, снижение слуха, двоение, нарушение речи, слабость в конечностях, сердцебиение, обмороки, тревога, принимаемые лекарства и перенесенные заболевания. Эти данные помогают врачу выбрать, какие элементы осмотра и какие дополнительные исследования действительно нужны в конкретной ситуации.

Оценка нистагма и глазодвигательных реакций

Одним из главных элементов отоневрологического осмотра является оценка нистагма и глазодвигательных реакций. Врач смотрит, появляются ли непроизвольные движения глаз в покое, при взгляде в стороны, после поворота головы или во время позиционных проб. Имеет значение направление нистагма, его длительность, зависимость от фиксации взгляда, связь с головокружением и другими симптомами.

Кроме нистагма оцениваются движения глаз: плавное слежение за предметом, быстрые переводящие движения взгляда, способность удерживать фиксацию, а также при помощи пробы Хальмаги оценивается вестибулоокулярный рефлекс, благодаря которому взгляд остается стабильным при движениях головы. Эти реакции помогают врачу понять, насколько согласованно работают вестибулярная система, глазодвигательные центры, ствол мозга и мозжечок.

Подробнее о видах нистагма, причинах его появления и значении при головокружении можно прочитать на странице «Нистагм: виды, причины и лечение».

Позиционные пробы (тесты) при подозрении на ДППГ

После оценки нистагма и глазодвигательных реакций врач переходит к позиционным пробам, если по жалобам можно заподозрить ДППГ. Это особенно вероятно, когда головокружение возникает при повороте в постели, вставании, запрокидывании головы, наклоне или другом изменении положения головы относительно силы тяжести. Обычно такие приступы длятся недолго, чаще не более 1–2 минут, проходят самостоятельно и могут повторяться при похожих движениях.

Во время позиционных проб врач оценивает не только появление головокружения, но и характер нистагма: направление, латентный период перед появлением, длительность, истощаемость и связь с конкретным положением головы. Чаще всего используются тесты из списка ниже, подробнее о каждом вы можете прочитать, нажав на соответствующую ссылку:

• Проба Дикс-Холлпайка
• Проба МакКлюра-Пагнини (roll-тест)

Проводить позиционные тесты с учетом того, что ДППГ — одна из самых частых причин головокружения, необходимо практически всем пациентам с данной жалобой, даже без четкого указания на позиционный характер синдрома. Задача этих проб состоит в определении пораженного полукружного канала и выборе в дальнейшем подходящего репозиционного маневра.

Оценка равновесия, походки и координации

При головокружении врач оценивает не только движения глаз и нистагм, но также равновесие, походку и координацию движений. Эти пробы помогают понять, есть ли выраженная неустойчивость, мозжечковая атаксия, нарушение глубокой чувствительности, а также уточняют риск падений. Однако при многих вестибулярных заболеваниях именно оценка нистагма и глазодвигательных реакций имеет более высокое диагностическое значение, поэтому координационные тесты обычно рассматриваются как вспомогательные.

В зависимости от ситуации врач может использовать разные пробы и тесты (подробнее о каждом вы можете узнать нажав на соответствующую ссылку):

• пальценосовая проба;
• пяточно-коленная проба;
• проба (поза) Ромберга;
• проба Бабинского-Вейля;
• тест Фукуды;
• оценка обычной походки;
• оценка тандемной походки.

Слуховые симптомы при головокружении

Если головокружение сочетается с шумом в ухе, заложенностью, ощущением давления в ухе, снижением слуха или изменением восприятия звуков, отоневрологический осмотр должен дополняться оценкой слуха. В таких ситуациях обычно нужны аудиометрия и тимпанометрия, так как они помогают понять, есть ли нарушение слуха, страдает ли звукопроведение, есть ли признаки патологии среднего уха или внутреннего уха.

При подозрении на болезнь Меньера, острую сенсоневральную тугоухость, воспалительные заболевания уха, невриному слухового нерва, отосклероз или другую ЛОР-патологию тактика обследования будет различной. В отдельных случаях могут потребоваться МРТ головного мозга и мостомозжечковых углов, МСКТ височных костей, консультация ЛОР-врача или сурдолога. Поэтому слуховые симптомы при головокружении не стоит считать второстепенными: иногда именно они помогают выбрать правильное направление диагностики.

Какие заболевания помогает определить отоневрологический осмотр?

В части случаев отоневрологический осмотр позволяет не просто предположить, а фактически установить диагноз. Прежде всего это относится к ДППГ: при характерных жалобах и типичном позиционном нистагме врач может определить вариант поражения и выбрать нужный репозиционный маневр. При вестибулярном нейроните, особенно в остром периоде, осмотр также имеет решающее значение: оцениваются спонтанный нистагм, проба Хальмаги и отсутствие признаков центрального поражения.

Также отоневрологический осмотр помогает заподозрить центральную причину головокружения. Ее предполагают при наличии вертикального нистагма, нарушении плавного слежения, мозжечковых признаках, изменении в стандартном неврологическом статусе.

Если выраженных изменений при осмотре нет, идет согласование с анамнезом и жалобами. При имеющемся мигренозном анамнезе врач думает о вестибулярной мигрени. При длительной неустойчивости, усилении симптомов в сложной зрительной обстановке, тревоге и избегании движений может обсуждаться ПППГ.

Когда нужны дополнительные обследования?

Дополнительные обследования нужны, прежде всего, для подтверждения тех состояний, где одного клинического осмотра недостаточно. Например, при болезни Меньера необходимо проведение аудиометрии, так как в диагностических критериях указан пункт — инструментально подтвержденное снижение слуха на низкие и средние частоты. При подозрении на одностороннюю или двустороннюю вестибулопатию могут использоваться видеоимпульсный тест, калорическая проба, вестибулярные вызванные миогенные потенциалы и другие методы оценки функции полукружных каналов и отолитовых органов.

При подозрении на отосклероз или патологию височной кости может потребоваться МСКТ височных костей, при подозрении на невриному слухового нерва или другое поражение мостомозжечкового угла МРТ с контрастированием. Но, как я писал ранее, большинство заболеваний выставляется после опроса и отоневрологического осмотра.

Частые вопросы об отоневрологическом осмотре

Отоневрологический осмотр — это больно?

Обычно осмотр не является болезненным, но некоторые пробы могут кратковременно вызывать головокружение, тошноту или неустойчивость. Это особенно вероятно при позиционных пробах, которые используются для диагностики ДППГ.

Нужно ли заранее делать МРТ перед приемом?

Не всегда. При ряде частых причин головокружения, например при ДППГ, решающее значение имеют жалобы, позиционные пробы и характер нистагма, а не снимок. МРТ требуется по показаниям, особенно если есть подозрение на центральную причину головокружения или нетипичное течение симптомов.

Как подготовиться к приему у отоневролога?

Полезно заранее вспомнить, когда началось головокружение, сколько длится приступ, что его провоцирует, есть ли шум в ушах, снижение слуха, головная боль, тошнота и/или рвота, тревога или падения. Также желательно взять с собой список принимаемых лекарств, результаты уже выполненных обследований и, если это возможно, короткое видео нистагма во время приступа.

Также, если ваше головокружение сопровождается выраженной тошнотой, были случаи рвоты, лучше не принимать пищу за 4-5 часов перед посещением врача, не пить кофе и другие напитки, которые могут усугубить тошноту. При диабете, беременности и необходимости регулярного приема пищи по другим причинам этот вопрос лучше решать индивидуально.

Можно ли по отоневрологическому осмотру сразу поставить диагноз?

Часто да. При типичном ДППГ диагноз устанавливается по позиционным пробам и характерному нистагму. При остром вестибулярном синдроме осмотр также может резко сузить круг причин. Но при ряде других состояний могут потребоваться дополнительные данные и наблюдение за течением симптомов.

Почему врач так внимательно смотрит движения глаз?

Вестибулярная система тесно связана с движениями глаз. Нистагм, нарушение плавного слежения, особенности вестибулоокулярного рефлекса помогают понять, идет ли речь о поражении внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга, мозжечка или другом механизме головокружения.

Можно ли самостоятельно выполнить позиционные пробы и маневры дома?

Самостоятельное выполнение позиционных проб может привести к ошибочной интерпретации результата. Важно не только вызвать головокружение, но и увидеть характер нистагма, определить вероятный канал, сторону поражения и исключить нетипичные признаки. Поэтому при первом эпизоде, нетипичных симптомах или сомнении в диагнозе лучше проводить эти тесты у специалиста. В дальнейшем врач может обучить пациента выполнению отдельных репозиционных маневров дома, если это безопасно и диагноз не вызывает сомнений.

Для врачей

Отоневрологический осмотр требует практического навыка: важно не только знать названия проб, но и уметь интерпретировать нистагм, позиционные тесты, глазодвигательные реакции и данные анамнеза. Для врачей на сайте есть отдельная страница об обучении отоневрологии, где собраны материалы о диагностике головокружения, ДППГ, вестибулярной мигрени, болезни Меньера, ПППГ и вестибулярной реабилитации. Подробнее: «Обучение врачей по отоневрологии».

Источники литературы

• Борисов А.С., Лаврик С.Ю., Шпрах В.В. Головокружение: клиника, диагностика, лечение; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования. Иркутск, 2021. 64 с.
• Newman-Toker D.E., Edlow J.A. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurologic Clinics. 2015;33(3):577–599. DOI: 10.1016/j.ncl.2015.04.011.
• Bhattacharyya N., Gubbels S.P., Schwartz S.R. et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2017;156(3_suppl):S1–S47. DOI: 10.1177/0194599816689667.
• Strupp M., Dlugaiczyk J., Ertl-Wagner B.B. et al. Vestibular Disorders. Deutsches Ärzteblatt International. 2020;117(17):300–310. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0300.