Вестибулярный нейронит как заболевание был отмечен в начале 20 века, Эриком Руттином, более же подробное описание было дано в 1924 году Карлом Ниленом, когда были также описаны некоторые моменты диагностики. Сам же термин введен Чарльзом Халлпайком в середине 20 века.
Заболевание статистически представляет собой третью по частоте причину острого головокружения системного (вестибулярного) характера. На первом месте при этом находится доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (часто используемая аббревиатура ДППГ), а на втором болезнь Меньера.
Отмечается равноценно у мужчин и у женщин, наиболее часто встречается в относительно молодом (28-58 лет) возрасте.
Информация для врачей. Код диагноза по классификации МКБ-10 H81.2, относится к ЛОР-заболеваниям, однако нередко пациенты с вестибулярным нейронитом попадают в первичные сосудистые отделения с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.
Содержание:
Причины
Причины развития вестибулярного нейронита неизвестны. По наиболее распространенной теории имеет место воспаление инфекционно-аллергического или вирусного характера вестибулярного нерва. В пользу наличия вируса (чаще вирус герпеса I типа, а также новая коронавирусная инфекция) выступают такие особенности как частое развитие нейронита после респираторно-вирусной инфекции, наличие эпидемиологических вспышек в конце весны, а также отмеченные случаи семейного развития нейронита (когда переносчиками инфекционного возбудителя выступал один член семьи. Конкретно за вирус герпеса говорят клинические случае развития герпетического энцефалита при данном заболевании.
При вестибулярном нейроните чаще поражается верхняя ветвь вестибулярного нерва, которая иннервирует передний полукружный и горизонтальный каналы вестибулярного аппарата, вместе с ними и эллиптический мешочек лабиринта, вследствие чего часто имеют место сочетания заболевания с ДППГ, которое развивается вследствие отолитиаза заднего полукружного канала, иннервируемого, соответственно, нижней ветвью вестибулярного нерва, поражение которой при вестибулярном нейроните встречается крайне редко.
Симптомы и диагностика
Симптоматика заболевания достаточно яркая, однако её характер редко позволяет однозначно диагностировать именно эту патологию. Наиболее часто дифференциальный диагноз идет с болезнью Меньера (даже при первом приступе болезни чаще имеется шум в ухе, также имеется некоторое снижение слуха и чувство распирания в ухе), Меньероподобными синдромами, инсультами (ишемическим и геморрагическим), острым лабиринтитом (имеется снижение слуха), перилимфатической фистулой (возникает чаще после травмы, сопровождается снижением слуха, подтверждение не представляет сложности путем проведения фистульной пробы).
Основным симптомом вестибулярного нейронита является выраженное, остро развивающееся, приступообразное, но при этом продолжительное системное головокружение, которое, как правило, сопровождается рвотой, нарушением равновесия. Часто развитию симптомов предшествует ОРВИ. Иногда за некоторое время до развернутой клинической картины пациенты испытывают краткие приступы нарушения равновесия или головокружения.
Симптоматика при вестибулярном нейроните усиливается во время движений головы или смене положения тела в пространстве. Некоторое уменьшение выраженности головокружения происходит при фиксации взора на одной точке при сохранении неподвижного положения тела. При осмотре у пациентов отмечается достаточно грубый спонтанный нистагм, при этом его быстрая фаза будет строго направлена в сторону больного уха. При этом мнимое системное вращение предметов обстановки вокруг больного в классических вариантах направлено в сторону здорового уха. При проведении пробы (позы) Ромберга пациент отклоняется в сторону поражения. Слух при нейроните значимо не снижается. Неврологический осмотр при этом не выявляет очаговых симптомов поражения ствола или других отделов мозга.
Продолжительность головокружения отмечается от 2-3 часов до нескольких суток и, в редких случаях, даже до недели. Спонтанный нистагм можно наблюдать около 4 дней, горизонтальный нистагм при слежении глаз за предметом в сторону здорового уха при одетых в очках Френзеля (выключена фиксация взора) отмечается до 3 недель. После прекращения приступа головокружения пациент может некоторое время испытывать нарушение равновесия и походки.
Критериями диагностики вестибулярного нейронита служат наличие характерных симптомов: острое, приступообразное и длительное (более 3 часов) системное головокружение, которое сопровождается тошнотой и/или рвотой, а также неустойчивостью, при осмотре отмечается горизонтальным (реже с ротаторным компонентом) спонтанным нистагмом с направлением медленной фазы нистагма в сторону поражения, положительная проба Хальмаги. По данным ряда авторов, именно она, а также тест на наличие скрытого вертикального косоглазия (при центральных причинах острого головокружения оно нередко обнаруживается) и типичные для периферического поражения характеристики нистагма (не меняет направления в зависимости от направления взора и т.д.), позволяют убедиться в диагнозе.
Диагноз подтверждают при помощи калорической пробы, при которой отмечается арефлексия вестибулярной системы на стороне поражения. При редком варианте, сопровождающимся поражением нижней ветви вестибулярного нерва такая проба будет отрицательной, однако вестибулярный нейронит при этом можно диагностировать при помощи проведения исследования вестибулярных вызванных потенциалов. Также признаки нейронита отмечаются при проведении МРТ с гадолинием, исследование позволит также исключить диагноз инсульт и рассеянный склероз.
Видео про вестибулярный нейронит
Лечение
Лечение вестибулярного нейронита должно быть направлено на уменьшение степени головокружения, купирование рвоты (симптоматическая терапия), а также на ускорение вестибулярной компенсации.
Симптоматическая терапия сводится к назначению так называемых вестибулярных супрессантов. Лекарственным препаратом выбора при этом служит дименгидринат в дозировках по 50–100 мг 4 раза в сутки через равные промежутки времени. Также можно использовать метоклопрамид, бензодиазепины и фенотиазины. При рвоте используют инъекционные формы препаратов (церукал, латран в/м). Длительность терапии вестибулярными супрессантами определяется тяжестью и длительностью наличия головокружения, их редко применяют больше 3 дней, ведь симптоматическая терапия лекарственными средствами данного ряда тормозит выздоровление, хотя и приносит облегчение больному.
Для восстановления вестибулярной функции наилучшим способом является использование вестибулярной гимнастики, более подробно об упражнениях вы можете узнать, перейдя по соответствующей ссылке. Совокупная работа вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализаторов позволяет купировать сенсорное рассогласование. Следует помнить, что первые дни выполнения упражнений могут приводить к некоторому ухудшению самочувствию, однако терапию прекращать не следует. Тактика проведения вестибулярной реабилитации и характер упражнений напрямую коррелируют со стадией протекания нейронита, более подробно вы можете увидеть данную зависимость в таблице на рисунке ниже.
Было показано также положительное использование метилпреднизолна по ступенчатой терапии с постепенной отменой препарата. Использование противовирусных противогерпетических препаратов (валацикловир, ацикловир и т.п.) не показало улучшения восстановления вестибулярной функции.
Для ускорения развития механизмов вестибулярной компенсации центрального характера в сочетании с вестибулярной гимнастикой рекомендовано использовать препараты бетагистина гидрохлорида (оригинальный препарат Бетасерк) курсом с суточной дозировкой 48 мг (24 мг 2 раза в день или 16 мг 3 раза в день). За счет агонистического влияния на H3 гистаминовые рецепторы происходит увеличение высвобождения нейромедиаторов, оказывая тормозящий эффект в отношении вестибулярных ядер в стволе мозга. Исследования показывают, что бетагистин может ускорять механизмы вестибулярной компенсации.
Последствия
Восстановление нарушенных функций зависит от многих факторов. Среди них и степень повреждения нерва, скорость компенсации механизмов ЦНС, адекватность и своевременность назначенного лечения, полноценность выполнения вестибулярной гимнастики. Также следует отметить, что часто больные люди длительное время отмечают приступы легкого головокружения при смене положения тела и резких поворотах головы после перенесенного заболевания. Более полноценное восстановление функций нерва по данным разных авторов отмечается примерно у половины больных через 1 год, у 30 % отмечается частичное восстановление функций, у остальных же сохраняется односторонняя вестибулярная арефлексия, что, впрочем, не вызывает значимого дискомфорта, за счет механизмов вестибулярной компенсации. При этом наличие продолжающихся жалоб может быть признаком психогенного состояния человека.
По последними данным рецидивы встречаются не очень часто, около 5-15% по данным разных авторов, при этом может поражаться здоровый нерв, а также уже бывшим пораженный нерв (в случае его полного восстановления). (По ранним данным рецидивы встречаются крайне редко (не более 1-2%), при этом чаще поражается здоровый нерв). Логичнее же при повторных приступах системного головокружения искать также и другие причины (ДППГ, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера и т.п.).
Источники литературы
Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение: пер. с англ. // М.: Практика, 2009.
Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение; пер. с англ, под ред. В.А. Парфенова; [предисл. Н.Н. Яхно]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: Учебное пособие. // М.: МИА, 2009.
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10.
